《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》对精神分裂症(分裂症) 的诊断标准诊断标准: 本症是一组病因未明的精神病,多起病于青壮年,常缓慢起病,具有思维、情感、行为等多方面障碍,及精神活动不协调。通常意识清晰,智能尚好,有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延,呈反复加重或恶化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。【症状标准】至少有下列2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定:(1)反复出现的言语性幻听;(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;(4)被动、被控制,或被洞悉体验;(5)原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;(7)情感倒错,或明显的情感淡漠;(8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;(9)明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍,及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人,若又罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。
抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主,并至少有下列4项:(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》对焦虑症的诊断标准如下:焦虑症诊断标准: 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的,凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑,不应诊断为焦虑症。惊恐障碍诊断标准: 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境,具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状,可见于多种不同的精神障碍,如恐惧性神经症、抑郁症等,并应与某些躯体疾病鉴别,如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准;(2)惊恐发作需符合以下4项:①发作无明显诱因、无相关的特定情境,发作不可预测;②在发作间歇期,除害怕再发作外,无明显症状;③发作时表现强烈的恐惧、焦虑,及明显的自主神经症状,并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧,或失控感等痛苦体验;④发作突然开始,迅速达到高峰,发作时意识清晰,事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍,如恐惧症、抑郁症,或躯体形式障碍等继发的惊恐发作;广泛性焦虑诊断标准: 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆,及紧张不安为主的焦虑症,并有显著的植物神经症状、肌肉紧张,及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准;(2)以持续的原发性焦虑症状为主,并符合下列2项:①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;②伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损,病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑;(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物,或抗焦虑药的戒断反应,强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑。
创伤后应激障碍(PosttraumaticStressDisorder,PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍,其临床表现以再度体验创伤为特征,并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之:PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响,是统一协调活动的有机整体。PTSD是由应激性事件或处境而引起的,包括自然灾害和人为灾害,如战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、恐怖活动受害者、被强奸等。如果有诱发因素存在,有人格异常或神经症病史,则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。 临床症状核心症状 创伤后应激障碍的核心症状有三组,即:重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状。 1. 1 重新体验症状 PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后,患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现(病理性重现)。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”,包括反复出现以错觉、幻觉(幻想)构成的创伤性事件的重新体验(flashback,症状闪回,闯入性症状)。此时,患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景,重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其它线索时,常出现强烈的心理痛苦和生理反应。 患者在创伤性事件后,频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境(梦魇)。在梦境中,患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景,并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒,并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景,并产生强烈的情感体验。 1. 2 回避症状 在创伤性事件后,患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景,还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件,避免相关交谈,甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。 在遭遇创伤性事件后,许多患者存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看,患者给人以木然、淡漠的感觉,与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣,过去热衷的活动也无法激起患者的情绪,患者感到与外界疏远、隔离,甚至格格不入,难以接受或者表达细腻的情感,对未来缺乏思考和规划,听天由命,甚至觉得万念俱灰,生不如死,严重的则采取自杀行为。 1. 3 警觉性增高(易激惹)症状 不少患者则出现睡眠障碍(难以入睡、易惊醒)、易激惹或易发怒、容易受惊吓,难以集中注意力等警觉性增高的症状。 儿童 尽管PTSD的核心症状为:重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状。但是,儿童与成人的临床表现不完全相同。年龄愈大,重现创伤体验和警觉性增高症状越明显;年龄越小,其临床表现就有其特殊性。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇;儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容,时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫,也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。研究指出:儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是,PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。 2. 1 重新体验 儿童行动、使用或者感觉事件再发生。 儿童常有噩梦,且噩梦的内容不清晰。 儿童有事件的回放(回忆过去)或脑中反复跳出图象。 2. 2 回避 儿童也许避免谈论创伤事件。 儿童也许避免活动、接触也许提醒他创伤事件的地方或者人。 儿童在面对令人愉快的事上也许有麻烦与朋友和家庭相处,或者丢失兴趣。 儿童可能不表现出他的感觉或与他年轻的年龄不相适应。 儿童也许看自己将来没有希望,也许也担心在童年死去。 2. 3 应激增加 儿童容易受到情感伤害。 儿童有突然的悲伤、恐惧或者愤怒的感觉。 儿童感到紧张,跳动,慌张或者急躁。 儿童在学校有问题或麻烦,要被注意。 儿童有睡眠问题。美国诊断标准 美国诊断标准(DSM-Ⅳ-TR) 美国《诊断与统计手册:精神障碍,第四版修订本》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,TR),缩写为DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中,创伤后应激障碍的诊断标准如下: 1、患者曾暴露于某一创伤性事件,存在以下二种: (1)患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤,或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件; (2)患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注:如是儿童,则代之表现为紊乱或激越的行为。 2、以下列1种(或多种)的方式持续地重新体验到这种创伤事件: (1)反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件,包括印象、思想、或知觉。注:如是幼儿,反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。 (2)反复而痛苦地梦及此事件。注:如是儿童,可能是令人可怕的梦而讲不清内容。 (3)似乎创伤事件正在重现的动作或感受(包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉,包括发生了意识清醒时或酒醉时)。注:如是幼儿,可出现特殊创伤的再现。 (4)暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时,出现强烈的心理痛苦烦恼。 (5)暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时,出现生理反应。 3. 对此创伤伴有的刺激作持久的回避,对一般事物的反应显得麻木(在创伤前不存在这种情况),如下列之3项以上: (1)努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 (2)努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。 (3)不能回忆此创伤的重要方面。 (4)明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加. (5)有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 (6)情感范围有所限制(例如,不能表示爱恋)。 (7)对未来没有远大设想(例如,不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受)。 4. 警觉性增高的症状(在创伤前不存在),表现为下列2项或以上: (1)难以人睡,或睡得不深; (2)激惹或易发怒; (3)难以集中注意; (4)警觉过高; (5)过分的惊吓反应。 5. 病期(B、C及D的症状)超过1月。 6. 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼,或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 7. 分类: 急性PTSD:病期在3月之内。 慢性PTSD:病期在3月以上。 延迟性PTSD:如症状在创伤事件后至少6月才发生。 国际诊断标准 国际诊断标准(ICD-10-E) 在2007年的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》(ICD-10-E)中,创伤后应激障碍的诊断标准如下: 创伤后应激障碍,是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和/或延长的反应,这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦(如天灾人祸,战争,严重事故,目睹他人惨死,身受酷刑,成为恐怖活动、强奸、或其它犯罪活动的受害者)。人格特质(如强迫、衰弱)或既往有神经症性疾病的历史等易感因素可降低出现这类综合征的阈值或使其病情更重,但用这些易感因素解释症状的发生既非必要也不充分。 典型的症状包括:在“麻木”感和情绪迟钝的持续背景下,不断地在闯入的回忆(“闪回”)或梦中反复再现创伤,与他人疏远,对周围环境漠无反应,快感缺乏,回避易使人联想到创伤的活动和情境。一般而言,有可能使患者想到原来创伤的线索都是害怕和回避的对象。偶尔可见戏剧性的急性暴发恐惧、惊恐或攻击,这些由一些突然唤起对创伤或原来反应的回忆和/或重演的刺激起扳机作用而促发的。 通常存在植物神经过度兴奋状态,表现为过度警觉、惊跳反应增强、失眠。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。自杀观念也非罕见。另一个使情况复杂化的因素是过度饮酒和服用药物。 创伤后,发病的潜伏期从几周到数月不等(但很少超过6个月)。病程有波动,大多数病人可望恢复。少数病例表现为多年不愈的慢性病程,或转变为持久的人格改变。 本障碍的诊断不宜过宽。必须有证据表明它发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内。但是,如果临床表现典型,又无其它适宜诊断(如焦虑或强迫障碍,或抑郁)可供选择,即使事件与起病的间隔超过6个月,给予“可能”诊断也是可行的。除了有创伤的依据外,还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感,以及回避可能唤起创伤回忆的刺激。但这些都非诊断所必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断,但亦非要素。 中国诊断标准 中国诊断标准(CCMD-3) 中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。在创伤后应激障碍的诊断标准中,2008年7月由卫生部修改了病程。其诊断标准如下: 1、主要表现 创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤,导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为: (1)反复发生闯入性的创伤性体验重现(病理性重现)、梦境,或因面临与刺激相似或有关的境遇,而感到痛苦和不由自主地反复回想; (2)持续的警觉性增高; (3)持续的回避; (4)对创伤性经历的选择性遗忘; (5)对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素,从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生,在遭受创伤后数日甚至数月后才出现,病程可长达数年。 2、症状标准 (1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸); (2)反复重现创伤性体验(病理性重现),并至少有下列1项:① 不由自主地回想受打击的经历;② 反复出现有创伤性内容的恶梦;③ 反复发生错觉、幻觉;④ 反复发生触景生情的精神痛苦,如目睹死者遗物、旧地重游,或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应,如心悸、出汗、面色苍白等; (3)持续的警觉性增高,至少有下列1项:①入睡困难或睡眠不深;②易激惹;③集中注意困难;④过分地担惊受怕; (4)对与刺激相似或有关的情境的回避,至少有下列2项:①极力不想有关创伤性经历的人与事;②避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地方;③不愿与人交往、对亲人变得冷淡;④兴趣爱好范围变窄,但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣;⑤选择性遗忘;⑥对未来失去希望和信心。 3、严重标准:社会功能受损。 4、病程标准 精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后,罕见延迟半年以上才发生),符合症状标准至少已1个月(2008年6月修订此条)。 5、排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。 上述三个诊断标准,是基本接轨的。 必须注意,创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内,具有典型的临床表现,或者没有其他适宜诊断(如焦虑症、强迫症,或抑郁症等)可供选择,但事件与起病的间隔超过6个月,症状表现典型,亦可诊断。
在近400种精神疾病中,最为困扰研究者及临床学家的就是精神疾病的病因。除了少数疾病有明确的致病因素(如精神活性物质所导致的精神障碍)之外,大多数精神疾病都被看作是多种因素综合作用的结果。曾在20世纪80年代末提出精神分裂症两型分类而名噪一时的英国精神病学家T.CROW,如今又提出有关精神分裂症和双相障碍遗传学研究的新假说。以往大规模的人群,家系,配对研究,没有发现一个固定的基因位点与精神分裂症有关。CROW指出,应该从人类进化着眼考虑问题。大约600万年前,人类和其他灵长类动物分化开,这中间发生了染色体重新排列。(Xq21.3/Yp易位),而这一基因位点与语言功能发育密切相关。与其花力气去找大量的基因聚合产生的微小效应,不如注重后天的因素对不同性别大脑发育的影响。尽管如此,精神疾病遗传学研究依然以规模取胜。以往数百例就可以报道的研究现在为数千例散发病例所取代,上万例的研究也时有报告。如一个有影响的遗传学研究是发表在精神病学文献上的文章。Buik等(2006)对瑞典3万多同卵,异卵双胞胎的追踪研究表明,神经性厌食是一种遗传性疾病,遗传度0.56,过低的体重指数和过度锻炼都不构成神经性厌食发病的风险因素。同期发表的文章也证实了暴食症也具有家族聚集的特点。有关病毒感染与精神疾病的关系依然是研究者关注的热点。利用完善的国际病例登记系统,瑞典的科学家dalman等(2008)确认了在1973-1985年间出生的1187553名儿童中在13岁前的病毒感染情况,并追访这些感染者至2002年,看其精神病障碍的发病情况。结果表明,腮腺炎病毒感染导致精神病发作的风险比为2.7,巨细胞病毒感染为16.6。我们已经知道母孕期感染特定的病毒(如单纯疱疹病毒)会增加胎儿将来罹患精神分裂症的风险,推测病毒感染会影响胎儿大脑神经细胞的发育。但是儿童期的病毒感染究竟为何也能够增加精神病发病风险,其发病机制依然众说纷纭。从母孕期前三个月神经胚层开始发育,人类的中枢神经系统发育完全大约要到25岁。期间任务生物学,心理学和理化影响,如母孕期饥饿,子宫内感染,产伤,儿童期创伤经历,毒品滥用等,都可能会直接或间接影响到大脑的发育,从而造成精神疾病的易感性。脑影像研究继续是精神病学研究中的热点。匹兹堡的一个研究小组观察到,在功能性磁共振检查中,对负性词汇扣带回皮质有持续低度反应性的抑郁症患者,接受认知行为疗法的效果要好,提示fMRI可以作为预测抑郁症疗效的工具。对于脑外伤的研究表明,在特定脑区(如杏仁核、腹侧前额叶)受损的退伍士兵中,创伤后应激障碍(posttraamatic stress disorder,PTSD)发生风险下降,提示PTSD的出现与某些大脑区域的功能有关。FMRI及正电子发射断层扫描(PET)研究表明,在抑郁症患者中牵涉到多巴胺(DA)通路的神经活性改变影响到了奖赏环路,是抑郁症患者的特异性指征,由此提示功能影像可以成为抑郁症诊断的客观指标。2007年在Lancet Neurology上发表的修订的NINCDS-ADRDA标准中,很可能阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD):核心症状+支持特征中至少一项。核心症状:早期、显著的情景记忆障碍,包括以下特点:逐渐出现的进行性记忆功能下降,超过6个月;客观检查发现显著的情景记忆损害,主要为记忆障碍,在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常;情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现,或与其他认知改变一起出现。支持特征:①存在内颞叶萎缩:MRI定性或定量测量显示海马结构、内嗅皮质、杏仁核体积缩小(参考同龄人群的常模);②脑脊液生物标记物异常:Aβ42降低,t-tau或p-tau增高,或三者同时存在;③PET的特殊表现,双侧颞叶糖代谢率减低或其他示踪剂(如FDDNP)预见AD的病理改变;④直系亲属中已证实有常染色体显性遗传突变导致的AD。这一新标准的颁布将精神障碍的诊断提前带入实验室客观检查阶段。实际上,有关AD的诊断中借助实验室检查指标已经有相当一段时间了。轻度认知损害一直被认为是AD的前驱期,但仍有部分病人经过长期追踪并不进展到AD。一个瑞典的研究小组(Hansson等,2006)通过对一组病人经行脑脊液测定,并随访4~6年,认为采用界限分值>350ng/L t-tau和Aβ42/p-tau181比值<6.5,其对AD的预测灵敏度可以达到95%,特异度达到87%。正由于生物测量手段不断取得进展,在美国修订DSM-V时,有人特别提出加上实验室指标作为诊断依据。如在抑郁症诊断时加上睡眠脑电图。现有的研究结果已经能较好区分正常对照、失眠症患者和抑郁症患者。
精神科药物在全球的销量大概可以与心血管药物、糖尿病药物等量齐观。对这类需要患者长期服用的药物,远期药物不良反应应该特别引起医生的注意。1.SSRI与自杀 SSRIs与自杀的关系一直为医生和患者所关注。在第19届欧洲精神药理年会上,有人报道利用芬兰住院和死亡登记数据库试图回答这个问题。研究发现服用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)会降低自杀率,还会降低心脑血管意外的死亡率。但是在10~19岁年龄组,服用帕罗西汀确实会增加自杀企图的发生率,提示临床医生在给青少年处方SSRIs药物时,在治疗初期要特别注意检测。2.药物妊娠 美国FDA已经发出警告,在妊娠前3个月内服用帕罗西汀会增加胎儿发生心血管系统遗传缺陷的可能性。同时,专家也提醒在母孕期服用SSRIs的新生儿还会出现出生低体重和呼吸窘迫。美国妇产科学会发布了最新的母孕期用药指南,其主要信息是:多学科队伍参与评估;提倡单一品种、高剂量治疗;对有抑郁发作的妇女,怀孕后出现抑郁症状的有60%;孕期妇女抗抑郁治疗禁用帕罗西汀,有确切证据导致先天性心脏畸形、无脑畸形和脐突出;出生前使用安定类药物会增加唇裂的发生率;母亲分娩前使用安定会造成婴儿松软综合征;孕期使用锂盐可导致新生儿心脏畸形甚至锂中毒,也不建议哺乳期使用;丙戊酸钠和卡马西平因可能导致胎儿畸形要尽可能避免使用,但在哺乳期可用,拉莫三嗪可以在孕期使用;第一代抗精神病药物的生殖安全性要高于二代药物,氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静都被证明有较好的安全性,第二代药物没有发现有致畸性和毒性。3.精神药物的撤药综合征 已知SSRIs药物会在骤然停药时出现撤药反应,表现出眩晕、头晕、恶心、震颤、失眠、过度镇静、电击样疼痛和焦虑。现在发现某些第二代抗精神病药物如齐拉西酮在突然停药时也会出现类似反应。
情感性精神障碍临床表现: 情感障碍的基本症状是心境改变通常表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。前者临床特点可概括为情感高涨、思维迅速、言语与动作增多;后者则为情感低落、思维缓慢、立语和动作减少。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据因此,了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义。 1.抑郁发作既往曾将抑郁发作(depressiveepisode)的表现概括地称为“三低”即情感低落思维缓慢和语言动作减少、迟缓意志消沉。这3种症状是典型的重度抑郁症的症状不一定出现在所有的抑郁症病人甚至并非出现于多数抑郁发作中抑郁发作的表现可分为核心症状心理症状群与躯体症状群3个方面。 (1)核心症状:抑郁的核心症状包括心境或情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失这是抑郁的关键症状诊断抑郁状态时至少应包括此3种症状中的1个。 (2)心理症状群:抑郁发作包含许多心理学症状可分为心理学伴随症状(焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为,自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。 (3)躯体症状群:睡眠紊乱,食欲紊乱性功能减退精力丧失非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。 2.躁狂发作躁狂发作(manicepisode)病人一般存在所谓“三高”症状即情感高涨思维奔逸和意志行为增强。 (1)情感高涨或易激惹,这是躁狂状态的主要原发症状常表现为轻松、愉快热情、乐观、洋洋自得兴高采烈无忧无虑。这种情感反应生动鲜明,与内心体验和周围环境协调一致具有一定的感染力症状轻时可能不被视为异常但了解他(她)的人则可以看出这种表现的异常性。有的病人也可以以易激惹的情绪为主因细小琐事而大发雷霆尤其当有人指责他的狂妄自大或不切实际的想法时,表现为听不得一点反对意见,严重者可出现破坏或攻击行为。病人常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹个别病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。 (2)思维奔逸:是指思维联想速度的加快病人言语增多口若悬河高谈阔论,滔滔不绝,感到自己说话的速度远远跟不上思维速度有时可出现音韵联想即音联或意联,可出现注意力不集中常随境转移如“敲木鱼哚哚哚,多发财财气冲天才华出众……”。在心境高涨的基础上可以表现自负言谈多是对自己评价过高,出现自我感觉良好,言辞夸大,说话漫无边际认为自己聪明异常、才华出众、能力无比,出身名门权位显赫腰缠万贯,神通广大等并可达到妄想的程度。有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想,但其内容一般并不荒谬,持续时间也较短暂。幻觉较少见。 情感性精神障碍 (3)意志行为增强:即协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为,行为反应与外在环境均较为统一。与精神运动性迟滞恰恰相反,病人活动增多,忙碌不停,喜交往爱凑热闹主动与人交往与人一见如故好开玩笑或搞恶作剧,好管闲事,好抱不平但做事虎头蛇尾一事无成尽管自己感觉什么都能干成脑子灵光至极但由于不能专心于某一事物之上,因而成事不足甚至败事有余办事缺乏深思熟虑有时到处惹事。兴趣广泛但无定性。乐于助人但往往有始无终行为轻率不顾后果,如有时狂购乱买,处事鲁莽欠深思熟虑,行为具有冒险性。 (4)伴随症状:躁狂发作病人由于活动增多,常伴有睡眠需要减少终日奔波而不知疲倦由于体力消耗过多,饮食可明显增加,有的病人饮食无节,暴食或贪食有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显甚至可衰竭而死亡尤其是老年或体弱病人轻躁狂症病人仪表常浓妆艳抹尤喜色彩鲜明的服饰,病人性欲亢进偶可出现兴之所至的性行为有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力而躁狂病人一般自知力不全。 (5)躁狂发作的几种形式:典型的躁狂发作以情感高涨愉快感为主要症状,是与抑郁症恰恰相反并具有所谓“三高”症的临床状态。而在某些躁狂状态的变型中情绪已变得不愉快而是以易激惹为主谵妄性躁狂是躁狂状态的一种极端形式病人在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状躁狂和抑郁两类症状可以同时出现,也可以在一段时期内交替出现。ICD-10中所描述的混合性发作的标准为:①发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。②在至少2周发作期内躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。③既往无轻躁狂抑郁或混合的发作。 3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型自我评价过高夸大可达到妄想程度易激惹,以及多疑可发展成被害妄想严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为,对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。同样,伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型自我评价过低和自责自罪可达到妄想程度以及多疑可发展成被害妄想对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异在青少年病人中非典型的表现尤为常见。在某些病例中,心境的改变也可能被易激惹酗酒戏剧性行为,或原有的恐惧强迫症状或疑病观念所掩盖。尽管如此,某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义例如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好,丧失兴趣和愉快感;对通常令人愉快的环境,缺乏情感反应;较平时早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神运动性迟滞或激越;食欲明显下降;体重降低比1个月前减少5%或更多;性欲明显降低等,均应高度注意。